第一次遇到~

在我的護理經驗當中
對我來說好像急性胰臟炎 只要內科治療
禁食 藥物 止痛
原來其實它 真的是會更嚴重
這個經驗 我第一次遇到 讓我對這個疾病有另一個感觸
讓我來介紹一下 書中所學的

*急性胰臟炎

一、定義
胰臟炎分為兩大類：急性胰臟炎與慢性胰臟炎。
臨床上急性胰臟炎是指胰臟急性發炎的過程,
他會造成胰臟及其周圍組織之炎症反應,
並可影響其他遠處多重器官的功能;
原因是由於胰臟酵素的包裝、分泌、活化過程的失序,
導致活化的酵素進入間質組織而引起自我消化(autodigestion)。
急性胰臟炎臨床過程的嚴重度可以從很輕微到嚴重致死,
如何早期診斷並預估病程嚴重度與預後是最重要的課題。

二、致病因子
務必找出並矯正致病因子, 才能預防胰臟炎復發。 特別是高三甘油脂血症, 需盡早檢驗否則經常在禁食後快速降低。
常見的致病因子包括:
1. 酒與膽石症(Gallstone disease and excessive alcohol use)：70-80%
2. 脂血症 (高三甘油脂血症, Hypertriglycemia; Type I, IV, V hyperlipidemia)。
3. 其它：高血鈣症，外傷性 (包括手術後)、胰臟癌、藥物、感染症、post-ERCP等、血管炎、潰瘍穿孔、十二指腸憩室、胰管異常 (胰管癒合不全)。

三、臨床診斷
診斷依據：病史+鑑別診斷(排除其它腹部急症)+理學檢查+實驗室檢驗急性胰臟炎之診斷最重要的是病人要有典型的病史表現, 絕不可只以實驗室的數值就妄下診斷(如 amylase/lipase 高而病人沒有腹痛或喝酒病史)。
(一) 病史:
1. 喝酒或膽石症病史
2. 典型症狀：上腹痛、左上腹痛遷引到背部(radiation to back)、背痛、往前坐會緩解(partial relief by sitting forward); 嘔吐、噁心、發燒畏寒。
(二) 理學檢查與病徵：
上腹壓痛(tenderness and gurading)、心搏呼吸加速、發燒、低血壓、黃疸、腸音減弱或消失、Cullen's 病徵(around umbilicus)、Grey-Turner's 病徵(Flanks)、左側肋膜積水、腹水 肺炎、皮下脂肪壞死、意識不清 抽搐。
急性胰臟炎的病程表現與實驗室數據有時和一些常見的腹部急症極為相似；故隨時記的要做鑑別診斷，特別是腸穿孔(hallow organ perforation)。
1.消化性潰瘍穿孔(PUD with/without perforation)
2.急性膽囊炎、膽石症併膽絞痛、急性膽管炎(acute cholecystitis, biliary colic)
3.急性腸阻塞
4.急性闌尾炎
5.腸繫膜梗塞(mesenteric vascular obstruction)
6.糖尿病酮酸血症 (DKA)
7.肺炎(basilar)
8.心肌梗塞(inferior wall)
9.腎絞痛(renal colic)
10.主動脈剝離(Ruptured/dissecting aortic aneurysm)

(四) 實驗室檢驗：
血清澱粉酵素之特異性不高，所以應合併各種診斷工具共同診斷。
1.澱粉酵素(amylase)高：血清、尿液、腹水、胸水、其他體液。
2.脂肪酵素 (lipase)昇高。
其它相關變化
1.澱粉酵素肌酸廓清 (CAm/Ccr)比值昇高。(對急性胰臟炎診斷價值不高但是可用來排除Macroamylasemia)。
2.澱粉同功酵素 (isoamylase)昇高。
3.胰蛋白酵素 (trypsin)昇高。
4.白血球計數增加，血比容值昇高。
5.血清之葡萄糖濃度昇高。
6.血清之鈣離子濃度下降。
7.血清之變性血清白蛋白(methemalbumin)昇高。
8.血清SGOT, SGPT、鹼性磷酸酵素及膽紅素質昇高。
9.單純腹部X光攝影：腸阻塞及Sentinel環。
10.超音波掃描 (US)：胰臟腫大及併發症。
11.電腦斷層掃描 (CT)：胰臟腫大及併發症。
12.內視鏡逆行性膽胰管造影術 (ERCP)：膽石症及膽胰管異常。

五、併發症
腹腔內併發症
1.胰臟偽囊腫(pancreatic pseudocyst)
2.膿瘍/液體滯留(abscess/fluid collections)
3.腸阻塞/形成廔管
4.腸繫膜血管栓塞症
5.小腸梗塞
6.脾臟破裂
7.門脈栓塞症
8.腹膜腔內出血

胸部併發症
1.急性呼吸窘迫症候群(ARDS)
2.肺底部肺葉不張3.肋膜積水
3.肺炎
4.肺血栓
5.肺氣腫
6.食道破裂

神經併發症
1.意識混淆/意識不清
2.中樞神經系統脫髓鞘

六、急性胰臟炎之治療
(一) 內科治療
1.大量補充體液(可能一天之內需要8升至I0升的水份)、保持電解質平橫、血漿及血液容積利用各種生命徵象(包括心跳、吸呼數、血壓及中央靜脈壓)。每小時的尿量，以及血比容值來判斷病人所需的液體量。液體補充可以使用類晶體(crystalloids)、類膠體(colloids)、白蛋白、血漿、或者全血來加以補充。
2.止痛：大部份的病人都可以用Meperidine (Demerol)來止痛，至於Morphine是Oddi括約肌之強力收縮劑，會使胰管內壓上昇，通常予以避免。
3.禁食、鼻胃管引流、少量逐步進食、靜脈高營養術通常疼痛存在時我們不希望病人再進食，要一直等到疼痛消失，腸阻塞緩解，才進食。病人有腸阻塞時，使用鼻胃管抽取術可能有用，其用途只在緩解症狀。開始進食時要小心先由低蛋白低脂液體開始，接著再進食少量固體，如果病人覺得疼痛，就考慮再停止進食。早期腸道營養(early enteral feeding)是最大目標 其次才是靜脈高營養術。
4.補充鈣質(如果有hypocalcemia臨床症狀，並不需要將血清鈣質矯正到正常值才行)。
5.以胰島素治療高血糖症。
6.爭議性治療(controversy): 體制素 (Somatostatin) 抗膽鹼製劑 (anticholinergics)。昇糖激素(glucagon)、calcitonin以及胰酵素抑制劑 [如Aprotinin(trasylol)或FOY(Gabexate mesilate)等。
7.預防性抗生素療法: 對重度胰臟炎有幫助。但是輕微胰臟炎時 (如水腫性胰臟炎)。使用預防性抗生素對病況並沒有什麼好處。

(二) 外科及放射介入性治療(surgery or other interventional radiology)目的
1.清除壞死組織及引流膿瘍 (infected necrotizing pancreatitis未做介入性治療者很難存活；傳統上以外科清除與引流為主)。
2.矯正併發症 (如偽囊腫、膿瘍、大血管栓塞管等)
3.矯正致病原因 (如膽石症、膽胰管異常)

七、急性胰臟炎之預後與預防再發
(一)預後與致死: 絕大部份病人可痊癒出院(95%)。但和是否為嚴重或壞死性胰臟炎(severe or necrotzing pancreatitis)有絕對關係
1.壞死性胰臟炎(necrotizing pancreatitis): 82%morbidity, 23% mortality
2.非壞死性胰臟炎： morbidity: 6% mortality 0%
早期致死原因(early death; in 1-2weeks): multiple organ failure due to cytokines storm 後期致死原因(late death): local/systemic infection

(二) 預防再發
找出致病原因, 除去致病原因: 如戒酒、膽石手術、矯正膽胰管異常，降低血脂肝等。

接下來我就跟大家分想我的經驗
一個病患因急性胰臟炎住院
她 症狀有腹痛 哦心 嘔吐 冒冷汗 發燒
從下午1點多住進來
生命徵象穩定 血糖200多 血氧92%
當時的她是意識清楚 只是腹痛厲害
給予她抽血 TG:5000多 非常高
給予她止痛藥 打完後 有較緩解 睡ㄌ一下
在我下班後 家屬說打完止痛藥 藥效過了 就又痛
醫師ORDER 開Dermerol 1amp q6h
因為一直冒冷汗 所以 小夜血糖是200多 醫師知道
就繼續觀察
但我的感覺不對 因為我遇過的病患 痛的不會像這位病人一樣一直冒冷汗
回家後看ㄌ一下網路資料
原來她有可能是最嚴重的胰臟炎
所以想明天真的要注意一下這位病人
隔天上班
交班時 問了一下她的情況
原來夜班 開始喘起來 ABG data差 BP下降 O2使用中
處理後 有較改善
所以第一間探視的病人
我就先去看她
結果 病人四肢冰冷(真的很冰)
四肢皮膚 指甲變紫
雖然O2使用 已使用呼吸輔助肌了
家屬就問為什麼全身皮膚都有紫色的?
想也知道 之後是怎麼樣ㄌ
量生命徵象 SAPO2 都量不到
心跳還有70-80左右
意識的話 還有反應
醫生就向家屬解釋要轉ICU
一下去
才一腳踏進門
病人就開始CPR了
交完班回單位 一直想病人狀況
NP就說有C 回來 心理就放鬆許多
因為她的病程進展太快 也太差了
再隔一天 問了一下NP
NP說當天凌晨 病況差 回家了
我嚇一跳 怎麼會
NP告訴我 她的疾病是因為急性壞死性胰臟炎
造成呼吸窘迫症候群 而呼吸衰竭離開
因為病程快 我都沒法接受 更何況家屬?
用走進來的住院 但~~~~~
所以對這個疾病 我記印在心中
只想分享這次經驗
當一個護士 經歷這麼多的生老病死
還是需要心理的安慰
把心理再一次的準備
工作就不會這麼難過
所以 希望每個護理同仁們
為妳們加油打氣 因為妳們都是最好的天使